Argentina enfrenta una crisis sanitaria inédita: decenas de pacientes hospitalizados murieron tras recibir fentanilo inyectable contaminado con bacterias multirresistentes. La cadena de fallos involucra a laboratorios (HLB Pharma Group y Laboratorios Ramallo), al regulador (ANMAT), a mecanismos de compras y trazabilidad, y a un gobierno que reaccionó tarde y politizó la investigación. La pregunta central no es solo “qué pasó”, sino “por qué era previsible y evitable”: controles debilitados, inspecciones deficientes y un Estado que no protegió a profesionales ni a pacientes. Organización Mundial de la Salud El País

El 29 de agosto de 2025, la OMS emitió una alerta internacional por seis lotes de citrato de fentanilo de calidad subestándar detectados en Argentina, con contaminación por Klebsiella pneumoniae y Ralstonia pickettii. No fue un episodio aislado: para entonces, la justicia y el Ministerio de Salud ya habían vinculado el uso hospitalario del fármaco con decenas de infecciones graves y muertes en varias provincias. Organización Mundial de la Salud

Las primeras señales habían surgido en mayo, con un brote en La Plata. La ANMAT dispuso el 13 de mayo de 2025 prohibir el uso, distribución y comercialización de todos los productos de HLB Pharma, y previamente había suspendido en febrero la producción de Laboratorios Ramallo por deficiencias “críticas y graves”. A pesar de ello, miles de ampollas ya estaban en circulación y parte sustancial se administró antes del retiro. La OMS y medios internacionales estimaron 300.000 ampollas distribuidas y ≈45.000 administradas; la justicia habla de al menos 76–87 muertes confirmadas y un saldo que podría alcanzar ≈96. El País Organización Mundial de la Salud

En el centro del caso figuran HLB Pharma Group y Laboratorios Ramallo. Peritajes del Instituto Malbrán y del Cuerpo Médico Forense hallaron las mismas bacterias en ampollas y en pacientes, lo que sustenta el nexo causal. El juez federal Ernesto Kreplak ordenó detenciones, embargos y prohibiciones de salida del país para directivos y responsables técnicos. La Procuraduría de Investigaciones Administrativas, además, pidió indagar la “ineficiencia recurrente” de organismos de control. El País

La respuesta gubernamental fue errática. Javier Milei (La Libertad Avanza) centró el discurso en acusaciones cruzadas contra la oposición, mientras su Jefatura de Gabinete —Guillermo Francos— defendía la actuación “oportuna” del Ejecutivo. En paralelo, se denunció presión política sobre el juez y se tardó en reconocer la magnitud del desastre. Más allá del uso partidista, el dato duro es que fallaron los diques regulatorios: inspecciones tardías, antecedentes sancionatorios no disuasivos y ausencia de trazabilidad nacional efectiva para fármacos inyectables de alto riesgo. El País  swissinfo.ch

El personal sanitario quedó en primera línea, muchas veces administrando un analgésico “estándar” que devino vector de sepsis. Hubo sobrecarga asistencial, necesidad de ampliar vigilancia de infecciones, consumo extraordinario de antibióticos y estrés moral por daños iatrogénicos evitables. En términos de seguridad del paciente, el caso exhibe fallas de “barrera múltiple”: control industrial, liberación de lotes, farmacovigilancia y compras públicas. Para dimensionar la raíz sistémica, vale recordar el antecedente de 2022 con cocaína adulterada con carfentanilo (24 muertes), evento distinto pero que ya ponía sobre la mesa debilidades de control, coordinación y respuesta toxicológica. PAGINA

Resumen

El desastre del fentanilo contaminado en Argentina no es un “cisne negro”, sino el resultado de controles laxos, trazabilidad deficiente y decisiones tardías. La OMS confirmó lotes subestándar con bacterias multirresistentes; ANMAT clausuró a Ramallo en febrero y prohibió HLB en mayo, pero decenas de miles de ampollas ya se habían administrado. La investigación judicial —a cargo de Ernesto Kreplak— acreditó el vínculo entre ampollas y pacientes, ordenó detenciones y embargos, y la Procuraduría pidió indagar al propio Estado por fallas de contralor. Mientras el presidente Javier Milei y su gabinete politizaban el caso, hospitales y equipos clínicos afrontaron la sobrecarga y el daño iatrogénico. El país necesita, con urgencia, trazabilidad real, auditorías independientes, umbrales de “cierre automático” ante no conformidades y protección a denunciantes. La seguridad del paciente y la dignidad profesional exigen pasar del eslogan a la verificación técnica. Organización Mundial de la Salud

Visión Troponina.com

Como médico de urgencias, leo este caso con rabia serena: el dolor no es abstracto, tiene nombre y cama. Un analgésico habitual se convirtió en ruleta bacteriana porque cadenas completas de garantía fallaron. A la industria se le exige “calidad por diseño”, no por fe; al Estado, “verificación”, no discursos; a los hospitales, “vigilancia” con datos, no sospechas. Propongo cinco medidas mínimas: 1) trazabilidad lote-paciente interoperable; 2) parada automática de producción ante no conformidades críticas; 3) auditorías externas rotatorias; 4) farmacovigilancia activa en UCI y quirófanos con umbrales de alarma; 5) protección y recompensa a denunciantes. Ninguna requiere ideología, solo gobernanza. La prioridad no es “ganar” un relato, sino cortar la cadena de daño antes de que otra ampolla llegue a otra vena. El resto es ruido. Organización Mundial de la Salud

Dr. Ricardo Villanueva

Ficha de la fuente

Medio: OMS (Alerta de productos médicos n.º 4/2025)
Autor/a: Organización Mundial de la Salud
Fecha: «29 de agosto de 2025»
Enlace: Organización Mundial de la Salud

Medio: ANMAT (Disposición e inhibición HLB)
Autor/a: Administración Nacional de Medicamentos (ANMAT)
Fecha: «13 de mayo de 2025»
Enlace: Argentina

Medio: ANMAT (Prohibición de uso Fentanilo HLB)
Autor/a: ANMAT
Fecha: «13 de mayo de 2025»
Enlace: Argentina

Medio: El País (crisis y evolución de fallecidos)
Autor/a: Redacción / corresponsalía Buenos Aires
Fecha: «12–17 de agosto de 2025»
Enlace: El País+1

Medio: The Guardian (síntesis internacional y cifras)
Autor/a: Redacción
Fecha: «14 de agosto de 2025»
Enlace: The Guardian

Medio: Ministerio Público Fiscal (PIA)
Autor/a: Procuraduría de Investigaciones Administrativas
Fecha: «22 de agosto de 2025»
Enlace:

Medio: EFE/swissinfo (posición del Gobierno)
Autor/a: Agencia EFE
Fecha: «27 de agosto de 2025»
Enlace: SWI swissinfo.ch

Medio: Contexto histórico — cocaína con carfentanilo (24 muertes, 2022)
Autor/a: El País / Página 12
Fecha: «10–11 de febrero de 2022» y «2 de septiembre de 2025»
Enlace: El País