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A un paciente que esperaba cama en las urgencias del UW Medical Center de Seattle se le terminó la perfusión y entró en shock. Lo contó su jefa de servicio el martes, el mismo día en que los hospitales del estado de Washington pusieron precio a los recortes de Medicaid: 5.800 millones de dólares hasta 2033.
Una cuenta hecha por quien la va a pagar
El martes 20 de octubre, en el Harborview Medical Center de Seattle, la senadora demócrata Maria Cantwell presentó un informe con datos de la asociación de hospitales y de la red de centros de salud comunitarios del estado. Las cifras hospitalarias son de septiembre de 2026 y las ha calculado la Washington State Hospital Association, la patronal del sector.
Según esas cuentas, los hospitales del estado dejarán de ingresar 5.800 millones de dólares hasta 2033. La pérdida arranca con 339 millones en 2027 y llega a unos 1.000 millones anuales en la década de 2030; solo el distrito de la península Olímpica absorbería unos 1.000 millones. Los centros de salud comunitarios, que atienden a uno de cada seis habitantes del estado, prevén perder entre 98 y 118 millones en 2027 y entre 214.000 y 257.000 consultas al año.
El origen es la ley fiscal que Donald Trump firmó el 4 de julio de 2025. La Oficina Presupuestaria del Congreso (CBO) calculó en agosto de ese año que dejará sin seguro a 10 millones de personas más en 2034, 7,5 millones de ellas por los cambios en Medicaid. En Washington, la agencia sanitaria del estado espera que unas 200.000 personas pierdan Apple Health, el nombre local de Medicaid, a partir del 1 de enero. Ese día, unos 600.000 adultos de hasta 64 años sin hijos menores de 13 empezarán a tener que demostrar cada seis meses 80 horas mensuales de trabajo, voluntariado o estudios, o una exención.
La primera tanda ya ha caído. El 1 de octubre perdieron Medicaid entre 10.000 y 11.000 personas: refugiados, asilados, víctimas de trata y gente huida de la guerra de Ucrania, todos con residencia legal. Los republicanos defienden que los recortes protegen el programa del despilfarro y el fraude.
Arkansas ya hizo el experimento
La versión más honesta del argumento contrario dice que pedir trabajo a cambio de un seguro público es una reciprocidad razonable, y que quien no puede trabajar tiene sus exenciones. La idea ya se probó.
En junio de 2018 Arkansas fue el primer estado que exigió trabajo a los beneficiarios de Medicaid. Un estudio publicado en el NEJM en 2019 lo comparó con tres estados de referencia: en los seis primeros meses creció la proporción de adultos sin ningún seguro y el empleo no se movió. La mayoría de quienes cayeron ya cumplía los requisitos o tenía derecho a exención; los perdió el papeleo, o no sabían que la norma existía. Más de 18.000 personas se quedaron fuera antes de que un juez frenara el programa en marzo de 2019.
Es un solo estado, una encuesta y un periodo corto: evidencia de peso moderado, coherente con la CBO, que atribuye a los requisitos de trabajo más de la mitad de la pérdida de cobertura del país. El filtro deja fuera a quien no sabe o no puede rellenar formularios cada seis meses, trabaje o no.
Lo que no hará: llenar las salas de espera
Aquí el argumento más repetido es frágil. Cantwell y varios médicos del acto dijeron que, sin seguro, la gente acabará en urgencias en lugar de en Atención Primaria. Oregón apunta en otra dirección. En 2008 ese estado sorteó plazas de Medicaid entre adultos sin seguro, y el análisis de unas 25.000 personas que publicó Science en 2014 encontró que quienes las recibieron fueron a urgencias un 40 % más en los 18 meses siguientes. Es un dato sólido, de un diseño aleatorizado, aunque de una sola ciudad y de hace más de una década.
Si tener seguro aumenta las visitas, perderlo no tiene por qué saturar la sala de espera. Lo que cambia es quién paga. La ley EMTALA obliga desde 1986 a todo hospital con urgencias que cobre de Medicare a evaluar y estabilizar a quien llegue, tenga seguro o no. La patronal multiplica las personas que perderán la cobertura por el coste medio de atender a un paciente sin seguro. Esa factura sin cobrar sale del mismo presupuesto que paga camas, plantillas y consultas.
Y sobre eso sí hay datos. Un análisis de Health Affairs de 2018 encontró que, tras la ampliación de Medicaid de la reforma de Obama, los hospitales de los estados que la aplicaron mejoraron sus cuentas y cerraron menos, sobre todo en zonas rurales. Es observacional y no demuestra que el camino inverso lleve al cierre. En Washington, Providence Swedish ha suprimido 296 puestos y MultiCare cerrará seis centros en el condado de Spokane; las dos citan los recortes de Medicaid entre sus razones.
Desde el box se sabe que una sala de espera no se atasca por los que entran, sino por los que no pueden subir a planta. El paciente de Marie Vrablik, directora de urgencias del UW Medical Center en Montlake, esperaba cama cuando se le acabó la perfusión; lo metieron en un box a tiempo. Vrablik atribuye el aumento de pacientes de los últimos meses a gente sin acceso a Primaria, pero los requisitos de trabajo aún no han entrado en vigor. Una hipótesis más cercana está en las ayudas al seguro privado que expiraron en enero y que, según el informe, dejaron sin cobertura a unas 40.000 personas en el estado. El caso no prueba el efecto de los recortes. Muestra el sistema que los va a recibir.
En España sabemos cómo es esa puerta. El Real Decreto-ley 16/2012 dejó a las personas migrantes en situación administrativa irregular con urgencias, embarazo y poco más, hasta que el Real Decreto-ley 7/2018 devolvió la universalidad. Washington acaba de hacer algo parecido con refugiados que tienen sus papeles en regla.
Lo que falta en la cuenta
Las cifras en dólares son la parte más débil de la noticia. Las calcula una de las partes que va a perder el dinero, con un método que no descuenta a quien encuentre otro seguro, y las difunde la oficina de una senadora demócrata a dos semanas de las elecciones de mitad de mandato del 3 de noviembre. Tampoco restan los cientos de millones que llegarán al estado del fondo para la sanidad rural que crea la misma ley. Nadie ha hecho una estimación independiente para Washington.
Que la cifra sea de parte no la convierte en falsa. La pérdida de cobertura por requisitos de trabajo es un dato sólido; la magnitud en dólares, una estimación provisional; que la factura termine en cierres de servicios y más horas de pasillo, una hipótesis razonable con apoyo observacional. Lo de Montlake es la opinión de una jefa de servicio.
Al paciente de Montlake lo sacaron del pasillo a tiempo. EMTALA garantiza que la puerta seguirá abierta en 2030. No dice cuántas enfermeras quedarán detrás para cambiar la bolsa.
Lo esencial
Los hospitales de Washington calculan perder 5.800 millones de dólares hasta 2033 por los recortes de Medicaid de la ley fiscal de Trump, y unas 200.000 personas perderán la cobertura desde enero. La experiencia de Arkansas indica que los requisitos de trabajo expulsan sobre todo por papeleo. El golpe a urgencias llegará por las cuentas de los hospitales más que por el número de visitas. Las cifras económicas son de la patronal y falta una estimación independiente.
La valoración de Troponina. Exigir cada seis meses una prueba de trabajo a quien ya trabaja es una barrera administrativa con consecuencias clínicas, y Washington debería tener una estimación independiente de su coste antes de enero, no después. A quienes defienden Medicaid les sobra el argumento de que el asegurado no pisa urgencias, porque Oregón lo desmintió hace doce años. El que aguanta cualquier réplica es otro: quién mantiene abiertas las camas cuando la factura llega sin pagador.
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Fuentes
- Oficina de la senadora Maria Cantwell, con datos de la Washington State Hospital Association y Washington Community Health Centers. Higher Costs, Less Care: How Medicaid Cuts Impact Washingtonians. Senado de Estados Unidos, 2026. https://www.cantwell.senate.gov/imo/media/doc/october_2026_snapshot_how_medicaid_cuts_impact_washingtonians.pdf
- KFF. How Will the 2025 Reconciliation Law Affect the Uninsured Rate in Each State? KFF, 2025 (con las estimaciones de la CBO de agosto de 2025). https://www.kff.org/uninsured/how-will-the-2025-reconciliation-law-affect-the-uninsured-rate-in-each-state/
- Goldstein-Street J. WA hospitals anticipate losing billions in revenue from Medicaid cuts. Washington State Standard, 2026. https://washingtonstatestandard.com/2026/10/20/wa-hospitals-anticipate-losing-billions-in-revenue-from-medicaid-cuts/
- Sommers BD, Goldman AL, Blendon RJ, Orav EJ, Epstein AM. Medicaid Work Requirements: Results from the First Year in Arkansas. New England Journal of Medicine, 2019. DOI: 10.1056/NEJMsr1901772. https://doi.org/10.1056/NEJMsr1901772
- Taubman SL, Allen HL, Wright BJ, Baicker K, Finkelstein AN. Medicaid Increases Emergency-Department Use: Evidence from Oregon’s Health Insurance Experiment. Science, 2014. DOI: 10.1126/science.1246183. https://doi.org/10.1126/science.1246183
- Lindrooth RC, Perraillon MC, Hardy RY, Tung GJ. Understanding the Relationship Between Medicaid Expansions and Hospital Closures. Health Affairs, 2018. DOI: 10.1377/hlthaff.2017.0976. https://doi.org/10.1377/hlthaff.2017.0976
- Oficina de la senadora Maria Cantwell. Cantwell: H.R. 1 Healthcare Cuts Driving Up The Cost on All of Us. Nota de prensa, 2026. https://www.cantwell.senate.gov/news/press-releases/cantwell-hr-1-healthcare-cuts-driving-up-the-cost-on-all-of-us
- Jefatura del Estado. Real Decreto-ley 7/2018, de 27 de julio, sobre el acceso universal al Sistema Nacional de Salud. BOE, 2018. https://www.boe.es/eli/es/rdl/2018/07/27/7
Médico de urgencias y emergencias. Escribe sobre medicina urgente, evidencia y lo que se aprende en las urgencias. Vive en el Mediterráneo con un beagle que sabe más de lo que aparenta.
